青岛市医保局依托专项行动 建立精准监督检查机制

今天上午，青岛市政府新闻办公室召开《青岛市医保领域打击欺诈骗保工作》发布会。记者从会上获悉，今年以来，青岛市各级医保部门追回和扣拨医保基金1.41亿元，暂停医保业务76家，解除医保协议16家，向公安机关移送(报案)3起，通过新闻媒体曝光典型案例25起，兑现举报奖励1起。在国家医保局组织的基金监管方式创新试点终期评估中，青岛市获得“优秀”等次。

依托专项行动，建立精准监督检查机制

年初，市医保局印发了《2021年全市医保基金综合监管工作方案》，对全年医保基金监管各项行动进行部署。

一是组织自查自纠。通过下发大数据分析规则，督导全市医疗机构开展自查自纠，已主动退回医保基金2000余万元。

二是开展专项稽核检查。结合日常稽核、投诉举报、大数据分析等情况，精准锁定器官移植抗排异药品、眼科白内障手术、中药颗粒使用等疑似违规问题，组织开展11项专项稽核检查，追回违规费用1100余万元。

三是开展“打击三假、守护基金”专项行动。严厉打击“假病人、假病情、假票据”典型欺诈骗保行为，今年共检查非公立定点医疗机构1000余家，追回违规费用2000余万元。

四是实施现场飞行检查。由市、区市两级医保部门及第三方专家组成联合检查组，采取数据分析与现场审核相结合方式，已完成27家定点医疗机构的飞行检查，查实违规医保基金6000余万元。

五是组织区市交叉检查。对住院频次较高等疑似违规住院结算数据进行筛查分析，锁定24家数据异常医院，组织各区市医保局成立6个检查组，同步开展跨区市交叉突查，已追回违规资金110余万元。六是开展联合检查。会同市公安、卫健和审计部门联合开展规范医保基金使用专项行动，对全市各类定点医疗机构医保基金使用情况开展专项检查。

以制度建设为抓手，优化协同监管机制

在去年同公安部门建立联席会议制度的基础上，继续完善联合办案机制，针对涉嫌犯罪案件成立联合专案组，充分发挥公安部门侦查手段和医保部门专业优势，进一步提高案件侦办效率。今年已配合公安部门侦办案件3起，批捕6人、取保候审29人。

市医保局在完善行刑衔接机制的基础上，完善行纪衔接机制。制定印发了《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》，对移送内容、流程等进行细化和规范，充分发挥医保部门与纪检监察机关的联动作用，强化对中共党员和监察对象违规违纪违法行为的责任追究。

以《条例》为主线，完善宣传警示机制

通过加强媒体宣传，市医保局以宣传贯彻《条例》为重点，组织开展了“医保基金监管集中宣传月”活动，通过各级各类媒体实名曝光25起欺诈骗保典型案例，邀请媒体记者参与现场检查，加大社会监督和舆论监督，提高参保群众对医保骗保行为的认知度和辨别力。

同时加大政策宣讲力度。通过局领导带队到区市开展政策宣讲、医保政策“五进”等多种形式，对全市定点医药机构分期分批或点对点进行普法宣讲培训，解读《条例》，以案说法，进一步统一思想，凝聚共识，引导定点医药机构规范医疗行为、依法守法经营。

以系统建设为支撑，健全智能监管机制。

今年4月1日，市医保智能监控系统于正式上线运行，从技术上实现了对医保基金使用事前事中事后全过程监控。目前，医疗机构共调用事前监控系统92万次，提醒疑点近8万次;事后审核系统发现疑似违规明细11万余条，已核实并追回违规费用991万元。

同时，通过开发医保信用管理系统。对用人单位、定点机构、医保医师、参保人员等主体实行信用等级评价和分级分类管理，为探索构建以信用管理为基础的基金监管体系奠定了基础。

违法违规违约行为需重视

从近年来查处的案件看，各类主体违法违规违约使用医保基金的行为主要包括两大类。

一是不规范、不合理使用医保基金。主要表现是叠床住院、挂床住院、分解住院、查体式住院、诱导住院，分解收费、超标准收费、超范围收费、套用项目收费，不合理诊疗、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

二是欺诈骗保。医药机构的主要表现是“三假”，这些问题较多的发生在社会办医疗机构;参保人的主要表现是伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取倒卖药品、耗材骗取医保基金等行为。

一旦违法违规违约使用医保基金，给相关主体带来的法律后果不仅要承担协议违约责任，还需承担行政违法责任、刑事责任、党纪政务责任，以及严重失信联合惩戒责任。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，涉及每个参保人的切身利益，与广大参保人生命健康安全息息相关。借此机会，也呼吁广大民众，在医保基金使用上要强化共同体意识，在全社会形成“基金安全人人有责”“欺诈骗保人人喊打”的良好氛围。青岛市各级医保部门都设立了举报电话，对举报查实的可给予最高10万元奖励。如果发现违法违规使用医保基金的问题线索，可及时向市或区市医保部门反映。(记者 李丽涛)